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46, rue Saint Lambert - PARIS
Tél : (0)1 45 33 02 71 - Fax 01 42 50 75 18
E-mail : sfphlebo@club-internet.fr |
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BULLETIN
DE DEMANDE D’ADHESION
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| Merci de remplir ce formulaire en capitale d'imprimerie |
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 Mr Mme Melle |
Nom : |
Prénom : |
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| Né à : |
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le : |
Nationalité : |
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| Adresse professionnelle : |
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| CP : |
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Ville : |
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| Téléphone
: |
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Fax : |
E-mail : |
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| Hôpital
ou clinique : |
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| Docteur en Médecine, thèse le
: |
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| Exercice : |
Libéral |
Hospitalier |
Mixte |
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| Titres Hospitaliers : |
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| CES. DU. Qualifications : |
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| Médicale : |
Phlébologie
exclusive |
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Angiologie/Phlébologie |
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Explorations
exclusives |
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Dermatologie |
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Médecine
Générale + Phlébologie |
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Phlébectomie
Ambulatoire |
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Autre
(Préciser) |
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| Chirurgicale : |
Chirurgie
Générale |
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Chirurgie
Vasculaire |
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Autre
(Préciser) |
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| A connu la SFP par l’intermédiaire
de ? |
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Demande son adhésion à la Société Française de Phlébologie
en qualité de :
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| Membre |
Adhérent |
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Associé* |
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Correspondant étranger |
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Bienfaiteur |
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| - par chèque à l'ordre de: SOCIETE FRANCAISE DE PHLEBOLOGIE 70 €
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Demande son Abonnement à la revue
« Phlébologie – Annales Vasculaires »
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- par chèque à l'ordre de: EDITIONS PHLEBOLOGIQUES FRANCAISES 90 €
(Etudiant sur justificatif: 45 €, Hors France: 115 € )
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| - Ou par carte bancaire (Mastercard - visa) |
| Fait à : |
le : |
Signature : |
| * Etudiants en voie de formation en pathologie vasculaire |
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2003 by Calliscope
Les brèves de la SFP N°13