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Devenir membre de la SFP

Pour devenir membre de la S.F.P., il vous suffit d'imprimer le formulaire ci-dessous, le remplir et le retourner, accompagné de votre règlement, à l'adresse du siège de la SFP.

Version imprimable
 
46, rue Saint Lambert - PARIS
Tél : (0)1 45 33 02 71 - Fax 01 42 50 75 18
E-mail : sfphlebo@club-internet.fr
BULLETIN DE DEMANDE D’ADHESION
    Merci de remplir ce formulaire en capitale d'imprimerie
     Mr     Mme   Melle Nom : Prénom :
    Né à : le : Nationalité :
    Adresse professionnelle :
    CP : Ville :
    Téléphone : Fax : E-mail :
    Hôpital ou clinique :
    Docteur en Médecine, thèse le :
    Exercice : Libéral Hospitalier Mixte
    Titres Hospitaliers :
    CES. DU. Qualifications :
    Médicale :  Phlébologie exclusive
 Angiologie/Phlébologie
 Explorations exclusives
 Dermatologie
 Médecine Générale + Phlébologie
 Phlébectomie Ambulatoire
 Autre (Préciser)
    Chirurgicale : Chirurgie Générale
 Chirurgie Vasculaire
 Autre (Préciser)
    A connu la SFP par l’intermédiaire de ?
      Demande son adhésion à la Société Française de Phlébologie
          en qualité de :
    Membre  Adhérent
 Associé*
 Correspondant étranger
 Bienfaiteur
   - par chèque à l'ordre de: SOCIETE FRANCAISE DE PHLEBOLOGIE 70 €
      Demande son Abonnement à la revue
         « Phlébologie – Annales Vasculaires »
   - par chèque à l'ordre de: EDITIONS PHLEBOLOGIQUES FRANCAISES 90 €
 (Etudiant sur justificatif: 45 €, Hors France: 115 € )
   - Ou par carte bancaire (Mastercard - visa)
    Fait à : le : Signature :
  * Etudiants en voie de formation en pathologie vasculaire
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