Identification
Devenir membre de la SFP
Pour devenir membre de la S.F.P., il vous suffit d'imprimer le formulaire ci-dessous, le remplir et le retourner,
accompagné de votre règlement, à l'adresse du siège de la SFP.
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Tél : (0)1 45 33 02 71 - Fax 01 42 50 75 18 E-mail : sfphlebo@club-internet.fr |
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| BULLETIN
DE DEMANDE D’ADHESION |
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| Merci de remplir ce formulaire en capitale d'imprimerie | |||||
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 Mr Mme Melle |
Nom : | Prénom : | |||
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| Né à : | |
le : | Nationalité : | ||
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| Adresse professionnelle : | |||||
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| CP : |
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Ville : | |||
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| Téléphone
: |
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Fax : | E-mail : | ||
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| Hôpital
ou clinique : |
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| Docteur en Médecine, thèse le : | |||||
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| Exercice : | Libéral |
Hospitalier |
Mixte |
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| Titres Hospitaliers : |
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| CES. DU. Qualifications : | |||||
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| Médicale : | Phlébologie
exclusive |
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Angiologie/Phlébologie |
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Explorations
exclusives |
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Dermatologie |
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Médecine
Générale + Phlébologie |
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Phlébectomie
Ambulatoire |
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Autre
(Préciser) |
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| Chirurgicale : | Chirurgie
Générale |
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Chirurgie
Vasculaire |
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Autre
(Préciser) |
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| A connu la SFP par l’intermédiaire de ? | |||||
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Demande son adhésion à la Société Française de
Phlébologie en qualité de : |
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| Membre | Adhérent |
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Associé* |
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Correspondant étranger |
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Bienfaiteur |
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| - par chèque à l'ordre de: SOCIETE FRANCAISE DE PHLEBOLOGIE 95 € - nouveau Tarif : Membres partenaires, Etudiants et retraités : 50 € |
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Demande son Abonnement à la revue « Phlébologie – Annales Vasculaires » |
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- par chèque à l'ordre de: EDITIONS PHLEBOLOGIQUES FRANCAISES 110 € (Etudiant résidant en France métropolitaine sur justificatif: 55 € Hors France: 130 € )
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| - Ou par carte bancaire (Mastercard - visa) | |||||
| Fait à : |
le : | Signature : | |||
| * Etudiants en voie de formation en pathologie vasculaire | |||||
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