Congrès SFP décembre 2014

Anticoagulation au cours de la maladie de Behçet

P. CACOUB

Department of Internal Medicine and Clinical Immunology – CNRS UMR 7211, INSERM U959
Pierre & Marie Curie University – National Reference Center for Autoimmune Diseases
Hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris, FRANCE

La maladie de Behçet est une vascularite systémique caractérisée par des ulcérations buccales et
génitales récidivantes, des épisodes d’uvéite récidivante ainsi que des atteintes cutanée, articulaire,
neurologique centrale et vasculaire. Au sein de ce véritable syndrome a été individualisé un sous-groupe
de patients présentant des atteintes vasculaires, artérielles et/ou veineuses, dénommé angio-Behçet.

La fréquence des angio-Behçet est variable en fonction des zones géographiques touchant 10 à 25%
des patients en Turquie, Japon, Israël, 25 à 35% des patients en France ou en Espagne, et jusqu’à
35 à 55% des patients du Maghreb. L’angio-Behçet se révèle le plus souvent par une atteinte veineuse
(80%), et plus rarement par une atteinte artérielle (20%). L’atteinte vasculaire peut toucher tous les
vaisseaux quel que soit leur type, leur taille ou leur topographie, avec une prédilection pour les vaisseaux
de gros calibres et le caractère multifocal de l’atteinte dans plus d’un tiers des cas. Il y a quelques
différences entre l’atteinte veineuse et l’atteinte artérielle, notamment et respectivement un sex ratio
hommes-femmes à 3-5/1 versus 7-8/1, l’âge de survenue 25-40 ans versus 35-50 ans, le délai moyen
de survenue par rapport au diagnostic de maladie de Behçet 5 premières années versus 10 premières
années, et l’existence de facteur de risque absence versus traumatisme et tabagisme.
Les atteintes veineuses de l’angio-Behçet se manifestent surtout par des thrombophlébites superficielles
volontiers fugaces, migratrices et récidivantes et des thromboses veineuses profondes proximales des
membres inférieurs, bilatérales, à bascule, sans facteur déclenchant. Ces atteintes sont significativement
associées avec une atteinte artérielle, la présence d’un érythème noueux, d’une pseudo-folliculite et
d’un pathergy-test positif. Les formes les plus graves sont celles représentées par les thromboses
caves (qui peuvent toucher la veine cave supérieure ou la veine cave inférieure), les thromboses des
veines sus-hépatiques (amenant à un syndrome de Budd-Chiari) et l’atteinte des veines cérébrales.
De façon plus exceptionnelle ont été aussi rapportées des thromboses intra-cardiaques. Les embolies
pulmonaires sont relativement rares, probablement du fait que les thromboses veineuses des membres
inférieurs surviennent sur des vaisseaux inflammatoires avec un thrombus particulièrement adhérant, ne
favorisant pas sa migration. Elles peuvent être associées à des anévrysmes des artères pulmonaires et
des thromboses intra-cardiaques droites.
L’atteinte artérielle au cours de l’angio-Behçet fait suite à une cascade de processus ischémiques et
inflammatoires au niveau des artères de moyen et de gros calibres, aboutissant à la séquence nécrose
pariétale, perte de substance, pseudo-anévrysme ; ou bien inflammation pariétale, fibrose secondaire,
sténose artérielle ; enfin, l’activation de la coagulation favorise l’apparition de thrombus. Toutes ces lésions
peuvent être associées à des degrés divers. Les atteintes sténosantes et/ou thrombosantes artérielles
des membres inférieurs représentent environ 30% des cas. Les atteintes anévrysmales, volontiers
associées aux atteintes sténosantes, peuvent toucher tous les territoires : aorte abdominale, artères
pulmonaires, fémorales, iliaques, carotides…. et sont volontiers multiples, récidivantes, accompagnées
de fièvre et d’un syndrome inflammatoire biologique. Le pronostic des atteintes anévrysmales est
redoutable, représentant la première cause de mortalité au cours des angio-Behçet. Le risque de
récidive post-opératoire notamment sur la zone anastomotique est élevé (50%), ainsi que le risque de
thrombose du greffon (40%). Les rarissimes mais gravissimes atteintes des artères pulmonaires peuvent
être associées à une thrombose cave (syndrome de Hugh-Stovin) et peuvent se compliquer d’embolies
pulmonaires distales bilatérales, ou plus souvent d’hémoptysies qui sont grevées d’une lourde mortalité.
La place du traitement anticoagulant est adaptée en fonction du type de l’angio-Behçet. En cas d’atteinte
artérielle, l’anticoagulation ne se conçoit qu’associée à un traitement corticoïde et immunosuppresseur,
souvent associée à un traitement antiagrégant plaquettaire. La poursuite d’une anticoagulation au long
cours, passé la phase initiale de l’atteinte artérielle, n’est pas soutenue par les études ; en revanche,
même à distance d’une poussée infl ammatoire, le maintien d’un traitement par antiagrégant plaquettaire
se conçoit dans une maladie qui combine les deux phénomènes, pariéto-infl ammatoire et thrombotique
intravasculaire. En cas d’atteinte veineuse au cours d’un angio-Behçet, une anticoagulation orale
prolongée est indiquée dans les cas d’atteinte veineuse cérébrale, d’atteinte veineuse des membres
inférieurs ou de la veine cave, ainsi que dans les Budd-Chiari. Dans des séries récentes de la littérature,
le risque hémorragique semble modéré et inférieur au risque thrombotique spontané de la maladie. Le
risque de récidive est surtout important pour les thromboses veineuses périphériques (peu pour les
thromboses veineuses cérébrales), notamment quand un autre facteur prothrombotique est associé
(tabagisme actif, contraception orale). Enfin, il y a bien entendu une contre-indication au traitement
anticoagulant en cas d’anévrysme des artères pulmonaires associé à un risque d’hémoptysie massive ;
ceci peut amener à des discussions difficiles lorsque ce type de patient présente d’autres phénomènes
thrombotiques à distance des artères pulmonaires.

1-Cacoub-Angio-Behcet