Société Française de Phlébologie
Un site consacré à la phlébologie
Il existe différents traitements des varices :
en partenariat avec les Laboratoires Innothéra, Médi, Radiante, Sigvaris et Thuasne
2015-Fiche-industriels-compression-medicale
On ne sait pas réparer une veine malade. Une veine d’un diamètre important, devenue variqueuse, provoque l’apparition d’effets néfastes pour les sujets porteurs de varices. On sait aussi que l’on peut supprimer des veines superficielles des jambes sans que cela n’entraîne de préjudice. En effet, pour la circulation sanguine, le système veineux est un système redondant et lors de la disparition d’une veine, d’autres prennent le relais. Au siècle dernier, ces idées ont conduit les chirurgiens vasculaires à proposer d’enlever les veines variqueuses avec les techniques dont ils disposaient. Ce fut la naissance du stripping, où comme son nom l’indique en anglais, la veine est arrachée.
Depuis quelques dizaines d’années, la technologie a fait de grands pas en avant avec la miniaturisation des instruments, ainsi de nouvelles techniques ont permis d’introduire de petits cathéters dans pratiquement tous les organes du corps humain. Un des exemples le plus connus est celui de la coronarographie où des radiologues ont pu visualiser l’intérieur des artères du coeur humain. Les techniques endo-vasculaires se sont ainsi développées permettant des interventions de plus en plus légères pour les patients.
La cautérisation est une méthode utilisée depuis plusieurs siècles pour détruire des tissus. Pour détruire une veine malade et ainsi traiter le patient, on peut aussi la chauffer. Il faut chauffer la veine varice suffisamment pour que les tissus perdent leur vitalité. Il faut bien sûr apporter la chaleur » là où il faut » de façon à détruire la varice sans que les tissus avoisinants en souffrent.
Ainsi grâce à des méthodes endo-vasculaires, des phlébologues ont introduit un cathéter dans la veine varice et par ce cathéter ont fait monter une sonde qui va apporter à l’intérieur de la chaleur précisément à l’endroit à traiter. Toute source de chaleur susceptible d’être introduite dans un cathéter peut être utilisée.
Le laser a été le premier mis à contribution, en effet, avec les moyens modernes, il est assez facile de guider cette lumière intense dans des fibres optiques suffisamment fines pour être introduite dans une veine variqueuse.
Une autre méthode consiste à chauffer l’intérieur de la veine avec un courant électrique, soit ce courant fait chauffer une résistance comme il fait chauffer le filament d’une ampoule électrique, soit ce sont des vibrations ioniques induites par un courant de radiofréquence qui provoquent l’échauffement de la paroi veineuse.
Enfin, on peut également utiliser la vapeur d’eau. Née il y a 6 ans, cette technique est encore peu développée. La chaleur est délivrée dans la veine, au bout d’un catheter, sous forme de pulses de vapeur d’eau, à une température de 120 degrés et à une pression de 6 bars.
Illustrations : Biolitec – Cermavein
EMC 2015 : Traitement des varices des membres inférieurs en 2015 : le présent et l’avenir
Les affections veineuses superficielles représentent une pathologie fréquente et complexe, dont tous les mécanismes de survenue et d’aggravation n’ont pas encore été parfaitement élucidés.
Leur prise en charge comprend deux catégories :
L’hygiène de vie et les traitements non opératoires ont leur place à tous les stades de la maladie, avec pour objectif principal d’empêcher la survenue des symptômes veineux ou de les soulager lorsqu’ils sont présents.
Certains produits sont d’origine synthétique, mais la plupart sont fabriqués à partir de plantes. Selon les cas et l’indication, ils sont utilisés en « cures » de quelques mois, parfois en continu. Ils peuvent aussi être conseillés de façon plus ponctuelle, comme par exemple pour un voyage long courrier et lors d’un séjour dans un pays chaud (compression élastique mal supportée).
Ils sont globalement bien tolérés, ont peu de contre-indications et peu d’interactions avec d’autres médicaments. Cependant, dans certains cas, des précautions d’emploi peuvent exister.
Certains phlébotropes ont fait l’objet d’études cliniques, mais d’autres traitements sont commercialisés sans avoir fait l’objet d’aucune étude.
Enfin, parmi les produits les plus efficaces, selon le type de symptômes présents, ils n’auront pas tous le même impact.
En résumé, même si les veinotoniques et phlébotropes ne sont pas remboursables et sont en vente libre, il s’agit de médicaments, pour lesquels un avis médical est préférable plutôt qu’une automédication.
En cas de symptômes durables, il est également souhaitable de prendre un avis spécialisé auprès d’un phlébologue/médecin vasculaire, afin de faire une évaluation précise de l’état veineux.
La crossectomie-éveinage, communément appelée stripping (to strip se traduit par arracher en anglais), était jusqu’à récemment la technique chirurgicale de référence pour le traitement radical des veines saphènes incontinentes.
Il s’agit d’une technique ancienne, qui a été développée il y a plus d’un siècle. Elle est maintenant très concurrencée par les techniques endoveineuses (ablation thermique et mousse).
Le plus souvent, elle est réalisée sous anesthésie générale, ou rachianesthésie (dans ce cas, seuls les membres inférieurs sont « endormis »), rarement sous anesthésie locale.
Le stripping peut traiter les veines grandes saphènes ou les veines petites saphènes.
Pour la veine grande saphène, le chirurgien va pratiquer une incision sous le genou (éveinage court majoritairement réalisé de nos jours contrairement à l’éveinage long qui nécessitait une incision à la cheville), et une autre au niveau de l’aine.
Il introduit dans la veine saphène un guide semi-rigide appelé « stripper » par l’incision sous le genou. Ce stripper va être remonté jusqu’à l’aine, où la veine saphène est ligaturée (suturée) à sa terminaison alors que l’autre partie de la veine est « accrochée » au stripper. Ensuite, par l’incision du bas, le chirurgien tire le stripper, celui-ci emportant avec lui la veine saphène qui y est accrochée. La veine saphène se retourne ainsi sur elle-même et sort avec le stripper.
Des sutures vont fermer les incisions sous le genou et à l’aine.
Pour la veine petite saphène, les incisions se font à la face postérieure de la jambe au niveau de la cheville et en arrière du genou. Le déroulement de l’opération est ensuite identique à celle de la veine grande saphène.
Dans la plupart des cas, l’hospitalisation ne dure qu’une journée.
L’arrêt de travail ou d’activité est de durée variable: parfois 1 à 2 semaines si la chirurgie est peu agressive, mais selon les statistiques nationales, la durée moyenne d’arrêt de travail après stripping est de 26 jours (Propositions de l’assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2013 page 20 et 21).
Les suites opératoires sont marquées par des ecchymoses (des « bleus ») au niveau des cuisses et des jambes, parfois des hématomes, et des douleurs à type de tiraillement pouvant gêner la marche pendant quelques jours.
Une atteinte neurologique avec insensibilité de la peau à la face interne de la jambe est possible après éveinage de veine grande saphène, surtout si celui est un éveinage long (incision au niveau de la cheville et non sous le genou). Les lésions neurologiques, avec atteinte du nerf sural, peuvent également survenir après stripping de la veine petite saphène. Un échomarquage préopératoire (la peau est marquée avec un crayon indélébile avant l’opération pour indiquer au chirurgien la place de la veine et du nerf) doit être systématiquement effectué pour augmenter la précision du geste chirurgical; ainsi, les risques sont diminués et l’efficacité améliorée.
Une infection peut survenir au niveau de l’aine en regard de la cicatrice.
De même, on sera attentif aux symptômes pouvant faire évoquer une « phlébite » (thrombose veineuse) superficielle, voire profonde. Cette complication est heureusement peu fréquente. Des anticoagulants sont souvent prescrits, et une compression par bande puis bas élastiques est mise en place. Mais, c’est la reprise rapide de la marche qui semble être le meilleur traitement préventif.
Exceptionnellement, un lymphocèle (poche de liquide lymphatique) peut se former au niveau de l’aine. Le plus souvent, il se résorbera seul.
Le stripping ne traite que la veine saphène (grande ou petite). Les varices visibles, inesthétiques sur les cuisses ou les jambes devront bénéficier d’un traitement complémentaire soit par phlébectomies réalisées dans le même temps que le stripping soit par sclérothérapie réalisée au cabinet médical au moins un mois après l’intervention.
La réalisation d’un stripping nécessite un suivi de l’état veineux régulier en raison de la possibilité de récidives variqueuses.
Elles surviennent chez environs 20% des patient(e)s sur les trajets des veines opérées : au niveau de l’aine et à la face interne du membre inférieur pour la veine grande saphène, en arrière du genou et la face postérieure de la jambe pour la veine petite saphène.
Ces récidives nécessitent des traitements complémentaires soit par sclérothérapie soit par phlébectomie.
Anciennement appelés « bas à varices » dans le langage courant, les bas de compression ont vu leur image se moderniser depuis 15 à 20 ans. En effet, les matériaux se sont améliorés de façon spectaculaire, permettant de réaliser des modèles de bas plus confortables et esthétiques, alors que l’efficacité est préservée.
La contention s’oppose passivement à l’augmentation du volume du membre inférieur lors de chaque contraction liée à la marche. Il s’agit donc d’une bande non élastique ou peu élastique qui exerce très peu de pression sur la peau et les tissus sous-jacents au repos, mais qui, lors de la contraction musculaire, génère une forte pression, donc à chaque pas. La contention est réalisée par des bandes inélastiques ou peu élastiques.
La compression, quant à elle, exerce une pression sur le membre inférieur, aussi bien au repos qu’à l’effort. Il est en général conseillé de la retirer la nuit. La compression peut être réalisée par des bandes ou par des bas. Par «bas», on entend chaussettes (s’arrêtant juste sous le genou), bas-cuisses (s’arrêtant à la racine de la cuisse) ou collants.
Les bandes sont plutôt utilisées pour une courte durée, alors que les bas sont mieux adaptés à une utilisation à long terme.
Il n’y a pas de différence d’efficacité démontrée entre les différents types de bas. La culotte des collants, même des collants de maternité, n’a aucune efficacité compressive. En l’absence d’indication médicale particulière, le choix se fera sur le type de bas le plus confortable à porter pour le patient. Si vous avez une préférence ou des habitudes, n’hésitez pas à le signaler à votre médecin.
Le choix de la force de compression est, en revanche, médicalement très important et il est fait par le médecin, en fonction de chaque cas. Il existe ainsi pour les bas, quatre « classes » de compression, allant de la compression la plus faible à la plus forte (1-4), avec une réglementation précise. Pour la France on distingue ainsi : classe 1= 10-15 mmHg, classe 2= 15-20 mmHg, classe 3=20-36mmHg, classe 4= plus de 36 mmHg.
La compression médicale – HAS – novembre 2010
La compression représente la base du traitement de la maladie veineuse. Elle a des indications même à un stade précoce de la maladie veineuse.
Les bas et bandes exercent une pression dégressive, c’est-à-dire que la pression exercée est plus élevée en cheville et diminue progressivement vers le haut de la jambe. Ainsi, le retour veineux est amélioré et globalement la circulation dans la jambe se fait mieux, car le sang y est mieux oxygéné et les tissus et la peau mieux « nourris ». Selon le type et le stade de votre maladie veineuse, l’effet visé sera :
Attention, les bandes et bas de compression sont des dispositifs médicaux et ne doivent pas faire l’objet d’une automédication. C’est pourquoi on parle souvent de bas médicaux de compression.
Tous les bas ne se valent pas. Ils seront prescrits pour être adaptés à votre type de maladie veineuse, à son stade d’évolution et à votre morphologie. Leur indication sera portée par votre phlébologue ou médecin vasculaire, après examen clinique et écho-Doppler.
Ainsi, par exemple, tout oedème n’est pas forcément veineux et d’autres causes, telles que cardiaque, rénale, thyroïdienne…, ou l’implication de la prise d’un médicament, doivent être éliminées. D’autre part, l’artérite sévère (artères qui se bouchent dans les jambes) peut constituer une contre-indication pour la compression, ou imposer de changer de classe.
Il existe des techniques très simples d’enfilage des bas, visionnez la vidéo.
Si vous avez de l’arthrose ou autres difficultés physiques à mettre vos bas, parlez-en à votre phlébologue ou à votre pharmacien, vous pouvez utiliser des dispositifs permettant d’aider à l’enfilage des bas. Le type de bas peut également être choisi en fonction de vos difficultés d’enfilage.
Les patients parlent souvent d’allergie aux bas lorsqu’ils ont des irritations de la peau voire des « cloques », à l’endroit d’adhérence du bas à la cuisse (pour éviter qu’ils glissent). En fait, il ne s’agit pas, le plus souvent, d’une allergie, mais d’un bas mal adapté. Appliquez bien vos bas selon les conseils de pose et parlez-en à votre phlébologue, ou faites reprendre les mesures par votre pharmacien.
La délivrance de bas doit, en effet, toujours être faite après mesures de vos jambes en différents points. Ces mesures sont faites soit par votre phlébologue, soit par votre pharmacien. Les modes d’enfilage, de pose, de port vous seront expliqués par eux également. Il est important de suivre conseils et prescription. En effet, un bas posé ou porté de façon inadaptée risque non seulement d’être inefficace, mais peut même parfois, avoir des effets négatifs sur votre circulation ou votre qualité de vie.
Sur prescription, les bas médicaux de compression donnent lieu à un remboursement par les assurances maladie. Le nombre de prescriptions n’est pas limité à 2 paires de bas par an. Votre médecin est en droit de vous les prescrire sans limitation, mais dans les limites d’un usage raisonnable. Il faut cependant noter que face à certains abus, un certain nombre de caisses régionales d’assurance maladie s’arrogent maintenant le droit de limiter, pour leur région, le nombre de paires remboursables par an et par patient.
Leur principe est différent. Par rapport aux bas « classiques », la dégressivité de la pression entre cheville et mollet est ici moins importante. La pression exercée au niveau des masses musculaires du mollet reste donc élevée, avec pour but de favoriser la circulation musculaire. Il en existe 2 types : l’un est porté durant l’activité sportive, et l’autre est conçu pour la récupération, après l’effort. Il ne s’agit pas de bas médicaux, ils ne sont pas remboursables.
La compression médicale dans les affections veineuses chroniques. Bon usage des technologies de santé, HAS, décembre 2010
La phlébectomie est un traitement chirurgical des varices pratiqué depuis très longtemps. Les varices peuvent être de diamètre variable, mais doivent être suffisamment superficielles pour pouvoir être « attrapées » sous la peau avec un crochet. Ainsi, on ne traite pas les veines saphènes par phlébectomie.
Elle consiste, après avoir réalisé une petite incision de 1 à 2 mm avec un bistouri très fin ou parfois même une aiguille, à enlever les varices avec un crochet.
Elle est réalisée :
– en même temps ou après traitement de veine saphène, sur les branches de celle-ci;
– ou seule, par exemple sur des varices isolées ou des récidives de varices plusieurs années après une opération.
Elle peut se pratiquer au bloc opératoire, quand elle est complémentaire de certains traitements de veines saphènes, ou au cabinet médical quand les varices sont peu étendues.
De façon générale, les phlébectomies, même étendues, ne nécessitent qu’une anesthésie locale. Cependant certains chirurgiens, lorsqu’ils les associent au stripping, préfèrent pratiquer l’ensemble de l’intervention sous anesthésie génnérale ou rachianesthésie (seuls les membres inférieurs sont endormis).
Avant la phlébectomie, un marquage au feutre est effectué sur le trajet des varices à enlever (c’est l’échomarquage).
Des micro incisions à l’aiguille ou au bistouri ophtalmologique sont réalisées tous les 3 à 5 cm, le long du trajet veineux. Par ces incisions, l’opérateur introduit un crochet juste sous la peau de façon très superficielle, pour attraper la varice et l’extraire. Enlever la totalité des varices est parfois impossible, car ces veines sont fragiles et se déchirent facilement. Le plus souvent les morceaux restants n’étant plus en communication avec le reste des veines s’affaissent, mais le résultat reste bon.
Une fois l’intervention terminée, les micro incisions sont fermées par des stéristrips, protégés par des compresses stériles et un système de compression (bandes adhésives, chaussette ou bas cuisse de compression classe 2). Le pansement est gardé plusieurs jours, puis le patient le retire lui-même. Des bas élastiques seront portés pendant plusieurs jours, uniquement durant la journée (les enlever la nuit).
Si les phlébectomies sont pratiquées de façon isolée (sans geste associé sur la veine saphène), la marche est possible dès la fin de l’intervention, la surveillance est très courte, et la reprise d’activité est rapide.
Si un geste sur la veine saphène est associé, la durée d’hospitalisation et la reprise d’activité dépendra non seulement des suites incombant aux phlébectomies mais également à l’anesthésie pratiquée et au type de geste associé (durée d’arrêt de travail nulle ou courte pour l’ablation thermique, environ 3 semaines pour le stripping).
Les traces des micro incisions (pigmentées et visibles les premiers mois) disparaissent progressivement.
Une consultation de contrôle aura lieu entre 1 et 4 semaines après l’intervention.
Dans les jours qui suivent l’intervention, peuvent survenir des ecchymoses (des « bleus ») qui disparaissent en 3 semaines.
Des douleurs à type de tiraillement sont soulagées par du Paracétamol ou parfois par des anti-inflammatoires. Elles ne doivent pas trop gêner les activités quotidiennes.
Comme dans toutes les interventions touchant aux veines, il existe un risque de phlébite (thrombose veineuse); lorsque les phlébectomies sont pratiquées de façon isolée (sans traitement associé de la veine saphène), ce risque est faible concernant les phlébites superficielles et exceptionnel pour les phlébites profondes.
De même, des dysesthésies (on sent moins bien au toucher la zone cutanée opérée) sont possibles, mais elles disparaissent le plus souvent en quelques semaines.
Les veines variqueuses sont des veines qui, par leur dilatation, perdent leur capacité à remonter le sang vers le cœur. Ces varices ne jouent plus leur rôle dans la circulation sanguine, le sang stagne à l’intérieur et provoque une hyperpression qui endommage les tissus avoisinants. Des symptômes tels que lourdeurs, douleurs, crampes nocturnes, démangeaisons sont fréquemment associés. En l’absence de traitement, et selon l’évolution de la maladie, des complications sont possibles telles que pigmentation, fragilisation de la peau pouvant aller jusqu’à l’ulcère, et plus rarement, hémorragie variqueuse et phlébite (thrombose veineuse).
Personne ne sait réparer une varice, c’est pourquoi toutes les techniques de traitement des varices visent à les supprimer ou à les neutraliser, afin d’améliorer la circulation, celle-ci s’établissant alors de façon plus efficace, par les autres veines.
La sclérothérapie fait partie des techniques ablatives endoveineuses. Elle consiste à injecter un produit sclérosant dans une veine variqueuse pour la supprimer.
En pratique, à l’aide d’une seringue et d’une fine aiguille, un produit spécifique est introduit à l’intérieur même de la veine. C’est une injection intraveineuse, plus exactement « intra variqueuse ». Quand la varice n’est pas suffisamment visible ou accessible, la position de l’aiguille doit être guidée et surveillée par échographie, on parle alors d’échosclérothérapie ou de sclérothérapie échoguidée.
Sous l’effet du produit sclérosant, la varice va se fermer puis se transformer en un cordon fibreux, qui peut parfois être senti ou vu sous la peau, ou même être sensible pendant quelques jours voire quelques semaines. Il va régresser puis, le plus souvent, disparaître totalement, de façon progressive.
Le but de la sclérothérapie est de freiner l’évolution de la maladie en supprimant le circuit veineux anormal que constituent les varices. Il n’y a pas à redouter un manque de veines après le traitement. En effet, celui-ci ne concerne que des veines superficielles anormales et non les veines profondes (système veineux principal).
(Voir réseaux veineux dans l’article « j’ai des varices »)
Vous pouvez venir seul. Il s’agit de simples injections intraveineuses, donc pratiquées sans anesthésie (voir la vidéo sclérothérapie échoguidée). Le plus souvent, plusieurs injections sont effectuées durant la séance et les doses à injecter par séance sont réglementées. C’est une méthode polyvalente qui permet de traiter des veines de différents calibres, aussi bien des veines fines que des varices de gros diamètre. Selon le type de varices, et notamment pour les grosses varices, le phlébologue préférera utiliser un sclérosant sous forme de mousse. Dans ce cas, juste avant injection, le sclérosant liquide est transformé en mousse, en mélangeant le produit avec du gaz (de l’air filtré le plus souvent). La forme mousse est beaucoup plus efficace.
Selon les circonstances, le Phlébologue vous posera ou non un bas de compression après la séance.
Vous repartez dès que la séance est terminée.
En fonction de l’étendue et de la taille des varices, plusieurs séances peuvent être nécessaires.
Par sa polyvalence, la sclérothérapie est, de très loin, la technique de traitement des varices la plus utilisée (plusieurs millions de séances par an sont pratiquées en France). Elle a cependant ses limites, et pour
les plus grosses veines saphènes, on aura souvent recours à des techniques d’ablations thermiques (laser, radiofréquence), ou à de la chirurgie.
Il existe également certaines contre-indications à la sclérothérapie, et votre phlébologue vous conseillera la ou les méthodes qui conviennent le mieux à votre état.
La sclérothérapie peut aussi être utilisée en complément d’une autre technique, par exemple pour supprimer les varices résiduelles, après une technique d’ablation physique (laser ou radiofréquence…).
C’est aussi une excellente technique pour traiter les récidives après chirurgie.
Elle est également utilisée pour traiter les varicosités, dont le terme médical est « télangiectasies ».
Cette technique non invasive présente de nombreux avantages.
Elle est pratiquée en cabinet par un phlébologue (ou angiologue / médecin vasculaire). Il n’y a pas d’hospitalisation et vous pourrez reprendre vos activités immédiatement après les séances.
Elle est pratiquement indolore et ne nécessite donc pas d’anesthésie ; il est toutefois possible, de proposer exceptionnellement aux plus sensibles, une préparation locale à l’aide d’une crème anesthésiante. Il n’y a aucune cicatrice.
C’est une technique rapide, et peu onéreuse comparée aux autres techniques (ablation thermique et chirurgie), et elle bénéficie d’une base de remboursement par les assurances maladie (sauf pour la sclérothérapie esthétique).
Les suites de la sclérothérapie sont simples. Vous aurez simplement des petits pansements aux points d’injections (comme après une prise de sang) et vous pouvez les enlever une heure après, ou les garder un peu plus longtemps selon les consignes de votre phlébologue.
Selon les cas et selon l’avis de votre phlébologue, il peut vous être demandé de porter, pendant la journée, des bas de compression durant 1 à 4 semaines.
Comme pour tout traitement efficace, la sclérothérapie peut provoquer des effets secondaires ou des complications.
Certains sont plus ou moins fréquents, mais bénins : « bleus », induration sensible de la veine, pigmentation, ainsi que migraines ou flou visuel juste au décours de la séance.
D’autres sont rares, mais peuvent parfois être sévères (phlébites, nécroses, accidents neurologiques).
Lors de la première consultation, avant traitement, le phlébologue vous tiendra informé de tous les avantages, inconvénients et risques de la sclérothérapie et vous indiquera, selon les cas, les différentes options alternatives possibles.
La sclérothérapie offre souvent une efficacité durable sur les varices, mais demande dans un certain nombre de cas de nouvelles injections, car la varice peut parfois se recanaliser (un chenal se reforme à l’intérieur). Le phlébologue peut donc être amené à réinjecter même dans des veines qui ont déjà été traitées quelques années auparavant. De plus, il s’agit d’une maladie chronique évolutive, et d’autres varices peuvent apparaître avec le temps. Il est donc fortement conseillé, comme pour toutes les autres techniques de traitement des varices, d’effectuer un suivi phlébologique régulier.
Greiner 2012 : Thérapeutiques endovasculaires des pathologies veineuses.