Congrès SFP décembre 2014

Cure Conservatrice Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire (CHIVA) : bases théoriques.

M. DADON

Centre d’Explorations Vasculaires
7 rue Chalgrin, 75116 Paris

La cure Conservatrice Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire (CHIVA), théorisée
et publiée en 1988 par le Dr C. Franceschi, consiste à améliorer les conditions hémodynamiques de la
circulation veineuse superficielle et ainsi ne plus permettre l’expression clinique des anomalies pariétales,
que ce soit les varices ou les troubles trophiques cutanés.
Cette nouvelle approche a été rendue possible

grâce à l’amélioration des techniques d’exploration
ultrasonore, et une systématisation anatomique et hémodynamique a été proposée.
Systématisation anatomique : quatre réseaux sont identifiés ; le réseau profond (R1), les veines saphènes
(R2), les collatérales saphéniennes (R3), et les branches faisant communiquer les réseaux saphéniens
(R4). Ces réseaux sont contenus dans trois compartiments anatomiques (CA) veineux différents : CA1
pour le réseau R1, CA2 pour le réseau R2, CA3 pour les réseaux R3 et R4.
Systématisation hémodynamique : on distingue tout d’abord les recirculations veineuses, ou shunts
veino-veineux fermés, et les circulations de dérivation, sans recirculation, ou shunts veino-veineux
ouverts. Ces shunts correspondent à une surcharge en débit et pression d’un réseau par un autre, qu’ils
soient ouverts ou fermés. Une systématisation des shunts a été faite en différents types de shunts (types
I à VI), en fonction des relations entre les différents réseaux alimentant un reflux et ceux surchargés ; les
points de fuites pelviens s’intégrant à certains shunts.
Cette systématisation permet alors une gestion raisonné de la cartographie anatomo-fonctionnelle
du système veineux des membres inférieurs, ainsi qu’abdomino-pelvien, fournie par une exploration
ultrasonore détaillée. Le but de la cure CHIVA est de réduire la pression trans-murale veineuse
responsable de la dilatation variqueuse, des oedèmes distaux et des conséquences cutanées, et ce but
peut être atteint en appliquant une stratégie en trois principes :
– suppression des shunts veino-veineux de surcharge en débit et pression en supprimant les points de
reflux (par exemple le reflux d’une jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, ou un reflux positif
lors des manoeuvres de Valsalva d’un point de fuite pelvien),
– conservation des voies de drainage, en particulier saphéniennes, afin de ne pas induire de surcharge
sur un réseau ne trouvant plus de voie veineuse efférente alors que ce réseau est toujours soumis à
la pression résiduelle capillaire,
– fragmentation de la colonne hydrostatique, afin de réduire la pression à la cheville, en utilisant des voies
de réentrée (en particulier en terminalisant des veines perforantes vers le système veineux profond).
La tactique thérapeutique chirurgicale nécessaire à une bonne application de cette stratégie a été
décrite par C. Franceschi et A. Bahnini.
Les études randomisées cure CHIVA versus stripping, avec un suivi allant jusqu’à 5 voire 10 ans, ont
montré que les récidives sont deux fois moins fréquentes par cette stratégie conservatrice. En plus
des meilleurs résultats sur les récidives, la fréquence des ischémies critiques augmentant dans une
population vieillissante, cette stratégie permet la conservation du capital veineux, matériau de premier
choix pour les pontages infra-inguinaux.
Ces bases théoriques seront détaillées et explicitées dans cette communication.

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