Congrès SFP décembre 2014

Dans quelles situations anatomiques et physiopathologiques l’ablation des saphènes dans les syndromes post thrombotiques peut-elle être bénéfique ou délétère

M. PERRIN

chirurgie vasculaire – Lyon

Introduction
Le syndrome post thrombotique (SPT) est lié à la présence de lésions anatomiques des veines profondes
à l’étage sus ou /et sus inguinal qui sont responsables de deux désordres physiopathologiques : le reflux
et l’obstruction en sachant que ces 2 mécanismes peuvent être présents chez le même patient.
A ces anomalies des veines profondes peut s’ajouter une incompétence des veines perforantes et des
veines superficielles et en particulier des saphènes. L’insuffisance saphène peut être d’étiologie primitive
ou secondaire, on parle alors de varices post thrombotiques.

Méthodes
Un nombre limité d’articles a été identifié dans la littérature anglaise et française sur le sujet permettant
de formuler des recommandations suivant l’échelle de Guyatt sur le bien-fondé de l’ablation des varices
dans le SPT.

Résultats
Conscient de cette situation nous ne suggérerons que

quelques conseils sur la conduite à tenir en fonction des différentes situations cliniques et du résultat des investigations.
Dans tous les cas l’indication opératoire est dictée par la symptomatologie et /où les signes d’insuffisance
veineuse chronique (C3-6).

On doit distinguer différentes situations

Obstruction iliofémorale et insuffisance saphène
Dans les obstructions iliofémorale sans lésion ou anomalie majeure du réseau veineux profond sous
inguinal, il n’y a aucune contre-indication à l’ablation des saphènes. Neglen (JVS 2006) a rapporté
une série de 96 patients chez lesquels stenting et ablation saphène ont été réalisés dans la même
séance opératoire avec d’excellents résultats cliniques, mais il ne semble pas que l’ablation des
saphènes réalisée en association avec le stenting améliore de façon substantielle les paramètres
hémodynamiques. Neglen. (JVS 2007).

Obstruction fémoro-poplitée et insuffisance saphène
L’obstruction fémoro poplitée est rarement sévère dans la mesure ou l’obstruction voire l’occlusion
de la veine fémorale est souvent compensée par la veine fémorale profonde qui devient l’axe principal
en s’anastomosant à plein canal avec la veine poplitée. Raju (JVS 1978). En l’absence de ce réseau
collatéral de suppléance, c’est la grande veine saphène (GVS) qui assure le retour veineux, mais d’une
part elle ne draine pas le compartiment sous-aponévrotique et d’autre part elle est fréquemment
incompétente. Warren (Surgery 1954) avait réalisé une anastomose distale de la GVS au-dessous
de l’oblitération par anastomose latéro-terminale à la veine poplitée ou au tronc tibio-péronier. May
(VASA 1972) avait discrédité la méthode dans la mesure ou la GVS était ou devenait le siège d’un
reflux majeur. AbuRhama (JVS1991) et Coleman (JVS V& L 2013) ont rapporté respectivement une
amélioration clinique de 58 et 82% à plus de 5 ans dans 2 petites séries après réalisation d’une
transposition de la GVS incompétente ou non sur la veine poplitée. L’existence d’une obstruction
fémoro-poplitée est donc une contre-indication à l’ablation de la GVS même si elle est incompétente.

Obstruction des veines crurales et insuffisance saphène
L’obstruction isolée des veines crurales n’est pratiquement jamais complète et elle n’est pas
préjudiciable. Il n’y a donc pas de contre indication à l’ablation des saphènes incompétentes.

Reflux sous inguinal des veines profondes et insuffisance saphène
C’est une situation relativement fréquente et il est admis que le reflux veineux profond n’est délétère
que lorsqu’il est axial c’est-à-dire de l’aine à la cheville. Welch (JVS1996) Danielsson (JVS 2003).
L’ablation des veines saphènes améliore le patient tant au plan clinique qu’hémodynamique dans
moins de la moitié des cas lorsque le reflux veineux profond est axial. Puggioni (JVS 2003). Les
examens sous garrot (écho doppler, mesure des pressions, pléthysmographie à air) ne permettent pas
de déterminer si l’ablation des saphènes entraînera un bénéfice. Mc Mullin (Phlebology 1991)
Pour Marston (JVS 2008) la vitesse du reflux dans la veine fémorale ou poplitée est le paramètre de
choix pour déterminer si l’ablation des saphènes peut être bénéfique. Il fi xe la limite à 10 cm/s.
Chez les patients C4b et C6 il faut donc lorsque la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle
n’entraîne pas d’amélioration discuter une chirurgie reconstructive du réseau veineux profond pour
minimiser le reflux. Dans l’ordre on choisira la transposition rarement possible ou la néovalve. Maleti
(Phlebolymphology 2014).

Association de l’obstruction et du reflux veineux profond et de l’insuffisance saphène
Nous ne disposons pas d’investigations qui permettent de déterminer avec précision quand reflux et
obstruction veineuse profonde sont associés ce qui est fréquent dans les SPT quel est le désordre
physiopathologique déterminant.
Dans la mesure où la clinique milite en faveur d’un traitement opératoire, la chronologie ou l’ordre
des procédures est déterminé par sa facilité d’exécution, son caractère non invasif et ses résultats.
Il existe un consensus pour traiter l’obstruction iliofémorale en premier par stent, puis l’insuffisance
saphène quand elle est présente et en l’absence d’obstruction fémoro-poplitée sévère par ablation
thermique, la chirurgie du reflux veineux profond n’est réalisée que lorsque les procédures précédentes
n’ont pas amélioré l’insuffisance veineuse chronique.

Conclusion
L’ablation des saphènes dans le SPT n’a pas fait à ce jour l’objet d’études précises et spécifiquement
dédiées. On peut cependant formuler quelques conseils en rappelant que l’élément déterminant est la
clinique et que seules des investigations instrumentales précises et le plus souvent multiples permettent
d’orienter le choix thérapeutique.

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