Congrès SFP décembre 2014

La mousse a-t-elle des limites ?

C. HAMEL-DESNOS

Hôpital Privé Saint Martin
Caen

La mousse sclérosante (MS) fait actuellement partie intégrante du panel thérapeutique de l’insuffisance
des veines saphènes (VS) ; elle est même devenue une option prioritaire par rapport à la chirurgie
conventionnelle, selon plusieurs recommandations internationales (NICE-National Institute for health and
Clinical Excellence 2013, EVF-European Venous Forum 2014).

Doit-on pour autant considérer que cette technique est optimale dans toutes les situations, ou bien

a-telle des limites, notamment pour les VS de gros calibre ?

Limites légales de doses. En France, les fortes concentrations (2 et 3%) sont autorisées pour la mousse
par l’AMM (autorisation de mise sur le marché) du lauromacrogol 400. Le volume maximum de MS
autorisé par séance est de 16mL, volume conséquent, peu limitant. Notons qu’en pratique courante, les
recommandations européennes préconisent un volume maximal de 10mL de MS par séance.

Limites liées au risque d’effets secondaires. Le caractère dose-dépendant du risque de survenue de
troubles neurologiques après injection de MS n’est pas clairement établi. En revanche, plusieurs études
ont mis en évidence une corrélation entre augmentation des doses injectées et augmentation du risque
de thrombose veineuse profonde. Le type de technique utilisée intervient également : les injections
fractionnées sont moins thrombogènes.

Limites liées à l’efficacité. Plusieurs études ont montré la faisabilité de la sclérothérapie à la mousse sur
des VS de gros diamètres (10 mm voire plus), mais d’autres ont démontré une efficacité moindre de la
MS, pour des diamètres tronculaires de plus de 6mm, comparés aux calibres inférieurs à 6mm.

Repousser les limites.

Certains auteurs proposent d’associer la MS à une diminution artificielle du calibre
des grosses VS, par une manoeuvre extrinsèque, qui peut être intra-compartimentale, par tumescence
(Thibault, Parsi, Cavezzi), ou extra-fasciale, par dispositif de compression externe (Milleret, Gachet). Les
premiers résultats comparatifs randomisés sont cependant décevants, ne montrant aucun bénéfice
à réaliser ce type de manoeuvre (Khale). Il est probable, en effet, que cette manoeuvre entraîne un
resserrement et un épaississement de la paroi ; ainsi l’imprégnation de l’endothélium (et d’une partie de
la média) par la mousse n’est pas optimale, avec pour conséquence une perte d’efficacité de l’action
sclérosante.

Conclusion
Même pour les VS de gros calibre, il n’existe pas à proprement parler de limites de faisabilité au traitement
par MS. Cependant, pour des raisons d’efficacité et de sécurité, il paraît logique de ne pas proposer
cette technique en première intention pour des calibres tronculaires dépassant 8-10 mm (patient
debout). Pour les calibres de 4 à 8 mm la MS peut être mise en balance avec l’ablation thermique, en
sachant que pour les diamètres de moins de 6 mm, par son efficacité très concurrentielle, mais aussi
par son caractère rapide, peu invasif et peu onéreux, la MS est candidate à une place de premier choix.

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