Congrès SFP décembre 2014

Le traitement chirurgical des varices a-t-il encore un avenir ?

P. PITTALUGA
S. CHASTANET

Riviera Veine Institut
2 Bd Rainier III – MC-98000 Monaco

Introduction
Le traitement chirurgical par crossectomie stripping est concurrencé de façon croissante cette
dernière décennie par des techniques endoveineuses mini-invasives tel que radiofréquence (RF), laser
endoveineux (LEV) et échosclérose à la mousse (ESM), à tel point que les récents guidelines donnent un
niveau de recommandation supérieur à ces techniques, en raison d’une efficacité similaire avec moins
d’effets secondaires. De ce fait on constate aujourd’hui un très net recul de la pratique

de la chirurgie pour le traitement des varices, voire sa quasi-disparition dans les pays où il existe une prise en charge
assurancielle des techniques endoveineuses.

Apport des techniques endoveineuses depuis leur introduction
On peut considérer que les techniques endoveineuses ont représenté une révolution dans deux
domaines :

1) Stratégie de traitement d’un point de vue technique
• L’absence de traitement direct de l’insuffi sance ostiale a montré qu’il n’était pas nécessaire de
supprimer directement la jonction saphène pour obtenir l’abolition du reflux terminal.
• Les études à moyen terme des résultats de la RF ont montré qu’une récidive clinique était présente
dans plus de 50% des cas alors que le reflux de la veine saphène avait été efficacement traité.
Ces observations ont conduit à remettre en question le dogme de la crossectomie et même celui de
suppression de la veine saphène pour obtenir un traitement efficace et durable de la maladie variqueuse.

2) Prise en charge globale du patient
L’anesthésie locale tumescente nécessaire à la réalisation de procédures de RF et de LEV a révolutionné
la prise en charge du patient qui est devenue systématiquement ambulatoire voir réalisée en dehors d’un
bloc opératoire dans les pays où la législation l’autorise.
Ces deux révolutions ont conduit à un traitement mini-invasif global avec des suites et une organisation
autour des soins plus simple, à moindre coût.

Conséquences de ces évolutions sur le traitement chirurgical traditionnel
Il est à peu clair aujourd’hui que le traitement chirurgical traditionnel par crossectomie stripping va
progressivement s’éteindre devant les avantages des nouveaux traitements.
Cependant la chirurgie peut tirer des leçons de ces évolutions et faire elle-même sa propre révolution pour
aboutir à une « nouvelle chirurgie »:
1) Pour la stratégie de traitement d’un point de vue technique : avec la remise en cause de la crossectomie
systématique et même remise en cause de la suppression systématique de la veine saphène
2) Pour la prise en charge globale du patient : avec l’application des mêmes règles d’anesthésie locale
tumescente et de prise en charge ambulatoire courte.

Avenir de la « nouvelle chirurgie »
Un certain nombre d’équipes chirurgicales, dont la nôtre, ont démontré la possibilité de réaliser un
traitement chirurgical sans crossectomie (stripping sans crossectomie) et surtout sans ablation de la
veine saphène (méthode ASVAL) avec d’excellent résultats, accompagnés des suites opératoires et
d’une prise en charge du patient aussi simples qu’avec les techniques endoveineuses, et avec une
meilleure efficacité sur les tributaires variqueuses.

Conclusion
Le traitement chirurgical traditionnel des varices est voué à s’éteindre, mais une « nouvelle chirurgie »
ayant intégré le caractère mini-invasif des techniques endoveineuses dans tous les domaines peut
représenter à l’avenir le traitement de choix pour les tributaires variqueuses.

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