Congrès SFP décembre 2014

Les indications actuelles des AVK dans la prévention et le traitement de la MTEV

F. CHLEIR

Hopital Américain de Paris
63, Blvd Victor HUGO
92200 Neuilly-sur-Seine

Introduction
Première cause d’hospitalisation pour effet iatrogène en France (12,3 %), les anti vitamine K (AVK) se
voient progressivement remplacés par les anticoagulants oraux directs (AOD).On ne leur trouve que
des défauts et l’on se demande si l’on doit ou l’on peut encore les prescrire dans la maladie thromboembolique
veineuse (MTEV).
Objectifs
notre but est de défi nir quelle est la place actuelle possible de cette classe thérapeutique face aux AOD
et autres

anticoagulants récents.
Méthode
nous avons effectué une recherche bibliographique dans Medline, aux sources des laboratoires et dans
les recommandations de l’ANSM. Par ailleurs, afi n de nous rapprocher de la vraie vie, nous avons effectué
une enquête auprès d’angiologues, d’hématologues, d’internistes, de chirurgiens et d’anesthésistesréanimateurs
pour savoir si leur pratique correspondait aux données de la littérature.
Résultats
les recommandations et les données de la littérature incitent à prescrire des AOD dans la forme
classique de la maladie thrombo-embolique veineuse, c’est à dire la thrombose veineuse non extensive
des membres inférieurs avec ou sans embolie pulmonaire mineure. Néanmoins, lorsque les patients
sont déjà sous AVK avec un INR stable, facilement équilibré, il n’y a pas d’indication à changer de classe
thérapeutique. Dans certains cas particuliers, liés à l’extension, la localisation ou l’étiologie de la MTEV,
on pourrait continuer à prescrire des AVK. Dans la thrombose extensive ilio-cave. Dans les thromboses
veineuses de localisation particulière, comme dans la thrombophlébite cérébrale, la thrombose porte,
on prescrit plus volontiers des AVK. Dans les maladies systémiques, la maladie de Behçet, la maladie
de Crohn ou d’autres maladies auto-immunes thrombogènes on reste également assez classique.
Dans les TVP des membres inférieurs associées à des trombophilies héréditaires ou acquises, dans les
syndromes myéloprolifératifs, la maladies de Vaquez également.
Les contre-indications aux AOD comme l’insuffi sance rénale sont aussi une indication d’un traitement par
AVK. Enfi n, il existe des indications plus discutables, liées au profi l psychologique du patient nécessitant
le contrôle de la prise du traitement.
Par ailleurs, les AVK donneraient moins d’hémorragies digestives chez les patients susceptibles d’en faire.
De plus, on ne peut négliger le coût du traitement qui notamment au long cours est en faveur des AVK.
L’absence d’antidote fi able, en tous cas pour le moment, peut contre-indiquer la prescription de NACO
dans certaines circonstances.
Conclusion
la place des AVK a certainement diminué ces dernières années. Néanmoins, les AVK sont des produits
qui sont anciens, dont on connaît parfaitement les avantages et les inconvénients et qui de plus sont
économiques surtout dans l’utilisation au long cours. Néanmoins, le risque hémorragique existe pour
tous les anticoagulants et la diminution des accidents passe par une bonne éducation des patients et un
contrôle clinique et biologique régulier afi n de sécuriser tout traitement. Des études plus précises dans
des sous groupes à risque, permettront à l’avenir de préciser la place de chacun.

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