Congrès SFP décembre 2014

Les indications actuelles des HBPM dans la prévention et le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse.

M. CAZAUBON

Paris
Rappel : La découverte, fortuite de l’héparine remonte au début du siècle dernier. Après les travaux de
Kakkar ( 1975) sur l’héparine non fractionnée dans la prévention de la thrombose veineuse et de l’embolie
pulmonaire post-opératoire, une grande étape a été franchie par le fractionnement de l’héparine en
chaînes plus légères, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Les HBPM ont toujours une place
de choix dans la prévention de la maladie thrombo- embolique veineuse (MTEV). Il en est de même dans
le traitement curatif, que ce soit

dans les premières heures de la constitution du thrombus ou au long
cours chez certains patients récusés pour les autres traitements dont nous disposons à ce jour.
Indications dans la prévention de la MTEV
La plupart des études ont concerné(i) la chirurgie orthopédique et en particulier prothèse du genou et de
la hanche, (ii) la chirurgie en général avec une place particulière pour la chirurgie carcinologique et (iii) la
médecine. Les études réalisées versus placebo confirment le bénéfice du traitement prophylaxique par
les HBPM. Pour chaque patient candidat au traitement, le risque hémorragique doit être établi (scores).
Indications dans la traitement de la MTEV
De par leur activité anti Xa, les HBPM limitent l’extension de la thrombine d’où leur place irremplaçable
dans les premières heures de la constitution du thrombus. Donc elles restent le traitement de choix dans
la prise en charge initiale de toute MTEV, avec un relais au 4-5 eme jour par les anticoagulants oraux
(AVK ou AOD).
Pour le traitement au long cours, les HBPM bénéficient de recommandations dans deux domaines en
particulier : chez la femme enceinte et chez le patient traité pour cancer. Même en l’absence d’études
randomisées, contrôlées, versus placebo, difficilement réalisables dans ces contextes, les avis d’experts
des sociétés savantes concernées confirment la place des HBPM et les modalités de leur prescription.
Là aussi il convient de faire une évaluation du rapport bénéfice/ risque avant la prescription d’ HBPM
chez le patient atteint de cancer, souvent à risque hémorragique élevé. Le score HAEMOR 2AGE est le
plus adapté.
Rappel sur les posologies usuelles des HBPM
Selon la Commission de Sécurisation du circuit du médicament (mise à jour 2011).
Spécialité
Traitement préventif TV
Risque modéré
Traitement préventif TV
Risque élevé
Traitement curatif TV
Lovenox® 2000 UI/jour 4000 UI/ jour 100 UI /kg/x2/ jour
Fragmine® 2500 UI/jour 5000 UI/ jour 100 UI/kgx2/jour
Fraxiparine® 2800 UI/jour 40 à 60 UI/kg/jour 85 UI/kgx2/jour
Innohep® 2500 UI/jour 3500 à 4000 UI/jour 175 UI/kg/jour
Fraxodi® – – 171 UI/Kg/jour
Au total : les HBPM ont des indications bien défi nies dans la prévention et le traitement de la MTEV.
Leurs contre-indications absolues et relatives doivent être bien connues. Il est nécessaire de peser pour
chaque patient le bénéfice –risque du traitement. Il faut aussi faire appel aux experts pluridisciplinaires
–hémostasiens en particulier- sans oublier la place du médecin traitant et….. du patient dans la décision
de tout traitement à fortiori au long cours.

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