Congrès SFP décembre 2014

Les varices post-thrombotiques existent-elles ?

F. BECKER

Genève

Raisonnement hémodynamique

Le terme de varices post-thrombotiques a probablement son origine dans le travail princeps de G. Bauer
portant sur l’étude phlébographique de 300 cas de séquelles de phlegmasia alba dolens (Acta Chir
Scand 1942, page 108 en français) : « le retour du sang veineux de la jambe incombe définitivement
au système collatéral. Tout le sang du pied et de la jambe s’accumule dans le réseau veineux souscutané,
et dans la règle trouve de là son écoulement en direction centripète par la veine saphène interne
qui a fortement augmenté de calibre ». Cette assertion sans nuance a malheureusement conduit trop
souvent à conserver les varices de patients avec antécédent de TVP homolatérale

sans voir que dans le travail de Bauer il s’agissait de patients avec une forme obstructive de TVP, sans prendre en compte
que l’introduction du traitement héparinique et la prise en charge plus précoce des patients avaient pu
changer l’histoire naturelle des TVP. Enfi n il y a toujours cette tendance erronée à considérer toute veine
superfi cielle visible ou palpable sur un membre inférieur comme une varice.
Le Doppler puis l’écho-Doppler ont changé la donne en permettant d’évaluer la perméabilité et la
continence du réseau veineux profond, la continence et la valeur du réseau superfi ciel.
Lorsqu’une veine superfi cielle supplée une obstruction veineuse profonde elle est qualifi ée de vicariante.
Les veines superfi cielles en cause sont essentiellement la veine grande saphène en cas d’obstruction
popliteo-fémorale sans atteinte de la confl uence fémorale, l’arc veineux sous-cutané sus-pubien en cas
d’obstruction iliaque isolée et les veines sous-cutanées abdominales en cas d’obstruction ilio-cave. Une
veine superfi cielle vicariante n’est pas une varice. Mais lorsque le réseau profond en cause se recanalise,
cette même veine superfi cielle perd de fait sa fonction vicariante, elle peut alors reprendre une fonction
normale, se thromboser ou devenir variqueuse et ce d’autant plus facilement qu’il existe un terrain
variqueux.
Plus tardivement, un syndrome variqueux jambier peut être post-thrombotique dans le cadre d’un
syndrome de refl ux par les perforantes jambières ; le diagnostic est d’autant plus facile chez un adulte
qu’il existe un refl ux des veines jambières et que les saphènes sont continentes.
Le Doppler et l’écho-Doppler permettent d’évaluer avec précision la situation et de classer aisément le
syndrome variqueux comme essentiel ou de type essentiel (dans la très grande majorité des cas) ou
post-thrombotique. Dans les rares cas où un doute persiste, une mesure de pression ambulatoire sans
et avec garrots étagés permet de statuer.

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