Phlébologie pour le Généraliste

Sclérothérapie des varices

varices injection liquide

La sclérothérapie est le traitement ciblé de varices par injection intraveineuse d’un agent sclérosant sous forme liquide ou mousse.

varices injection liquideL’agent sclérosant agresse en premier lieu l’endothélium veineux et provoque secondairement une destruction progressive de toute la paroi veineuse par fibrose.

La sclérothérapie est une technique utilisée depuis un siècle, mais elle connaît un spectaculaire renouveau depuis une vingtaine d’années. En effet, l’introduction du guidage échographique et de la mousse ont grandement amélioré sa sécurité et ses performances, lui permettant d’occuper une place de choix dans l’arsenal thérapeutique du traitement des varices, y compris maintenant pour le traitement des veines saphènes.
La sclérothérapie doit être pratiquée par des praticiens habilités à le faire, ayant d’une part reçu une formation spécifique et d’autre part ayant une activité régulière de phlébologie et de sclérothérapie (ANAES 2004).

 

Principaux sclérosants actuellement utilisés

Les produits sclérosants les plus utilisés en France sont le polidocanol (Aetoxisclérol®) et le tétradécyl sulfate de sodium (Trombovar® et Fibrovein®). Ils ont la propriété de pouvoir être transformés en mousse sclérosante, en les mélangeant à de l’air.
La glycérine chromée (sclérémo®) est réservée au traitement des télangiectasies (varicosités) et ne peut être transformée en mousse.

 

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La Mousse sclérosante

Selon les recommandations de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament), la mousse sclérosante est fabriquée, juste avant injection, en mélangeant le produit sclérosant avec de l’air qui est soit de l’air ambiant filtré, soit de l’air stérilisé.
L’avantage de la mousse par rapport à la forme liquide consiste en un temps de contact plus long entre l’agent sclérosant et l’endothélium veineux et un remplissage de segments veineux plus important. Il a été démontré une efficacité significativement supérieure de la mousse, particulièrement pour les saphènes et les récidives.

Indications de la sclérothérapie

Des veines saphènes (Grade 1A) aux télangiectasies (Grade 1 A), en passant par les varices résiduelles et récidivantes après interventions (grade 1B), tous les types de varices sont susceptibles d’être traités par sclérothérapie (recommandations européennes).
En dehors des télangiectasies, pour lesquelles la sclérothérapie liquide reste la méthode de choix, la forme mousse est préférée à la forme liquide (recommandations européennes).

Contre-indications absolues de la sclérothérapie  :

  • allergie connue au sclérosant
  • thrombose veineuse profonde aiguë ou embolie pulmonaire;
  • infection locale dans la zone de sclérothérapie ou infection généralisée grave;
  • immobilité prolongée et alitement

Contre-indications relatives de la sclérothérapie :

  • grossesse;
  • allaitement maternel (interrompre l’allaitement pendant 2-3 jours) ;
  • artériopathie oblitérante sévère;
  • mauvais état de santé général;
  • forte prédisposition aux allergies;
  • haut risque thromboembolique (antécédents d’événements thromboemboliques, sévère thrombophilie connue, état d’hypercoagulabilité et cancer actif);
  • thrombose veineuse superficielle aiguë.

Contre-Indications spécifiques à la mousse

  • Absolue : shunt droite-gauche connu symptomatique (par exemple foramen ovale symptomatique).
  • Relative : Troubles neurologiques, y compris migraine, consécutifs à une séance de sclérothérapie à la mousse réalisée antérieurement

Planification des traitements

Un plan de traitement précis est indispensable pour assurer le succès d’une sclérothérapie et augmenter les chances d’un résultat durable. Quelques séances de sclérothérapie sans une démarche rigoureuse n’auront pas d’efficacité.
la technique française consiste à traiter d’abord les points de fuite les plus hauts ou les plus importants : jonctions saphénofémorales ou saphénopoplitées, troncs saphènes, perforantes, etc. Les branches tributaires variqueuses ne sont injectées que secondairement, si elles persistent après traitement des gros « points de fuite ».


Techniques de sclérothérapie

  • Sans guidage échographique
    Le produit sclérosant est injecté dans des veines visibles, soit à l’œil nu, soit avec la lumière varices lumiere froide
    froide, ou des veines palpables, sous contrôle de la vue et du toucher.

    Ce traitement peut être effectué en première intention, en l’absence de points de fuite sus-jacents nécessitant un guidage échographique, ou faire suite à une sclérothérapie avec guidage échographique ou à un traitement chirurgical ou endoveineux thermique.
    Les séances sont pratiquées en cabinet de consultation.
    Les injections, strictement intra variqueuses, sont répétées en plusieurs sites. Aucune anesthésie n’est nécessaire, car les aiguilles utilisées sont très fines et les agents sclérosants peu douloureux.
    Les concentrations choisies pour le sclérosant sont standardisées selon le type de veine à injecter et son diamètre, et les volumes maximum injectés par séance sont réglementés (ANSM).
    De simples petits pansements sont appliqués pour quelques heures aux sites d’injections.
    Une séance de sclérothérapie sans guidage échographique dure environ 15 à 20 minutes.
    Le patient repart aussitôt et poursuit son activité courante de façon habituelle.
    Nb : Dans la pratique actuelle de la phlébologie l’échodoppler est omniprésent même quand le guidage échographique n’est pas utilisé : examen échodoppler préalable permettant de proposer le traitement le plus adapté et, souvent, contrôle échographique après injection, pour vérifier la répartition de la mousse, puis, à distance, contrôle du résultat.
  • Avec guidage échographique :
    La sclérothérapie avec guidage échographique fait l’objet d’un autre article.

Compression et sclérothérapie

La compression après sclérothérapie est souvent recommandée, bien que son intérêt ne soit pas encore réellement démontré.   

Situations et cas particuliers

  1. Patient âgé ou très jeune
    L’âge avancé ne représente pas en soi une limite à la sclérothérapie.
    Pour l’enfant ou l’adolescent porteur de varices, un bilan de référence sera toujours utile. Si elle est vraiment indiquée, une sclérothérapie sera réalisée, avec accord des parents.
  2. Grossesse
    Trois situations sont abordées :
    •    Avant la grossesse.
    La grossesse étant un facteur aggravant des varices, il faut éviter si possible qu’une patiente démarre une grossesse en étant déjà porteuse d’une pathologie variqueuse évoluée. La sclérothérapie, et plus globalement les techniques endoveineuses, sont à privilégier par rapport  à la chirurgie conventionnelle pour intervenir avant une première grossesse ou entre des grossesses.
    •    Pendant la grossesse.
    Il n’y a pas d’études sur la toxicité des produits sclérosants chez la femme enceinte. Selon les recommandations européennes, la grossesse constitue une contre-indication relative à la sclérothérapie. Dans la mesure du possible, il est préférable d’éviter d’injecter des varices durant la période de gestation, le traitement pouvant souvent être différé.
    Le médecin vasculaire peut cependant être confronté à des situations exceptionnelles telles que des varices particulièrement douloureuses, ou responsables de troubles trophiques, ou menaçant de se rompre ou encore des varices vulvaires douloureuses ou représentant une menace pour un accouchement par voie basse. La décision de traiter ou non les varices demande alors une réévaluation individuelle du rapport bénéfice/risque et le traitement ne doit se faire qu’après concertation avec la patiente, et parfois même avec l’équipe obstétricale.
    •    Après la grossesse
    Chez la femme enceinte, sous l’effet de différents facteurs, dont une imprégnation hormonale élevée, les parois veineuses, y compris celles des varices bien sûr, sont globalement plus lâches, distendues et les veines sont dilatées.
    Il est donc conseillé d’attendre au moins 2 à 3 mois après l’accouchement (ou après l’allaitement) pour faire un état des lieux avec bilan écho-Doppler et envisager ou non un traitement des varices.

Complications

consulter par ailleurs l’article sur « Prise en charge et soins en cas d’effets secondaires indésirables »

La sclérothérapie est globalement considérée comme une technique sûre. Les complications potentielles sont néanmoins nombreuses. Pour la plupart bénignes, certaines peuvent être plus sérieuses, voire très exceptionnellement dramatiques.

Complications systémiques

Réactions allergiques
  • Peu fréquentes (inférieures à 0,3 %), allant du prurit au bronchospasme et au choc anaphylactique, complication quasi immédiate, rarissime, qui engage le pronostic vital.
Troubles généraux
  • Le malaise vagal se rencontre plus fréquemment sur un terrain dystonique.
Troubles neurologiques
  • Un shunt droite-gauche, par exemple un foramen ovale perméable (FOP), pourrait favoriser ces troubles. Troubles bénins tels que migraines, troubles visuels, rarement dysphasie et/ou hémiparésie de type aura migraineuse… Toujours totalement et rapidement résolutifs.
    Quant aux accidents vasculaires cérébraux et accidents ischémiques transitoires avérés, ce  sont des cas isolés (fréquence inférieure à 0.01%). Aucun cas publié n’a laissé de séquelles.
Complications thromboemboliques
  • Thrombose veineuse profonde : fréquence estimée à 0,6 %, majoritairement des thromboses veineuses jambières. Les embolies pulmonaires sont exceptionnelles.
     « Thrombophlébite » superficielle (veinite) : cordon induré inflammatoire survenant sur une veine après sclérothérapie qui doit être distingué de la thrombose veineuse superficielle.
Complications cutanées
  • Les pigmentations cutanées (7 à 30 %) disparaissent progressivement dans 90% des cas.
  • Les nécroses cutanées limitées sont inférieures à 0.1% ; les séquelles sont en général minimes. Les cas d’injection intra-artérielle ont quasiment disparu depuis l’utilisation de l’échoguidage.

Conclusion

En moins de trente ans, la sclérothérapie a connu des bouleversements considérables avec l’arrivée de l’échographie puis de la mousse qui ont permis une évolution majeure en termes d’amélioration du rapport bénéfice/risque pour le patient.
Elle joue à présent un rôle central dans la prise en charge des varices.

Source :

« Sclérothérapie » in La Maladie Veineuse Chronique, 2015 Elsevier Masson